Entre 2018 y 2024, el sistema de salud en México vivió una reconfiguración institucional sin precedentes. La eliminación del Seguro Popular, la creación del INSABI y su posterior sustitución por el modelo IMSS-Bienestar marcaron una etapa de promesas de gratuidad y cobertura universal que, en la práctica, derivaron en una mayor vulnerabilidad para los hogares, un incremento del gasto de bolsillo y un debilitamiento del acceso efectivo a los servicios públicos.
Los datos de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) muestran que durante el sexenio, el gasto en salud de las familias aumentó 41.4% en términos reales, con un alza de 116% en medicamentos y un crecimiento del 64.5% en los hogares que enfrentaron gastos catastróficos. Más de 44 millones de personas carecían de acceso médico en 2024, más del doble que en 2018.
Del Seguro Popular al IMSS-Bienestar: un viraje estructural sin anclaje financiero
El cambio más profundo en el sistema de salud mexicano comenzó con la desaparición del Seguro Popular en 2019. Este programa, operativo desde 2003, había establecido un modelo de afiliación voluntaria y un financiamiento tripartito (federal, estatal y familiar) que, aunque imperfecto, redujo el gasto de bolsillo y mejoró la protección financiera de los hogares más pobres.
Con la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) en 2020, el gobierno federal eliminó tres pilares técnicos del modelo anterior: la afiliación formal, el catálogo explícito de servicios (CAUSES) y el financiamiento per cápita. En su lugar, ofreció una promesa de “atención gratuita y universal” sin mecanismos presupuestales que la sustentaran. El resultado fue una expansión nominal de la cobertura sin los recursos necesarios para garantizarla.
La transición al IMSS-Bienestar, formalizada en 2023, buscó corregir ese vacío institucional. Este nuevo organismo público descentralizado asumió directamente la operación de hospitales y clínicas para la población sin seguridad social, en un giro que revirtió la descentralización establecida desde 1996. Los estados adheridos transfirieron su infraestructura, personal y recursos al nivel federal. Aunque el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar) intentó estandarizar la atención, el proceso se enfrentó a brechas de financiamiento y capacidad operativa.
En términos fiscales, la brecha entre la población asegurada y no asegurada se amplió. En 2024, el gasto público federal en salud alcanzó un máximo histórico de 930 mil millones de pesos; sin embargo, el gasto per cápita para la población sin seguridad social cayó a $5,126 pesos, un 8% menos que en 2018. En contraste, el gasto por persona asegurada ascendió a $9,796 pesos. La desigualdad de financiamiento se profundizó en un sistema que sigue fragmentado.
El desabasto y la pérdida de transparencia en el financiamiento sanitario
Uno de los puntos críticos del periodo fue la gestión de los recursos del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), sucesor del fideicomiso del Seguro Popular (FSPSS). Una modificación legal permitió transferir los “remanentes” del fondo a la Tesorería de la Federación (Tesofe), sin trazabilidad clara sobre su destino final. Entre 2020 y 2024, $256 mil millones de pesos, equivalentes al 67.2% de los egresos del Fonsabi, fueron reintegrados a la Tesofe.
En paralelo, la centralización de la compra de medicamentos a través de la Secretaría de Hacienda y la Secretaría de Salud eliminó la participación de distribuidores y gobiernos estatales. El objetivo era combatir la corrupción y mejorar los precios; sin embargo, la estrategia “no funcionó”, como reconoce el análisis. El desabasto de fármacos se convirtió en uno de los símbolos más visibles del deterioro institucional, impulsando la automedicación y la migración hacia servicios privados.
La respuesta gubernamental, mediante la “Megafarmacia del Bienestar”, no logró revertir la crisis estructural del abasto. En 2024, el gasto en medicamentos representó el 30% del gasto total en salud de los hogares, cuando en 2018 era solo el 19%.
Hogares más expuestos: el aumento del gasto de bolsillo y la pérdida de protección financiera
La ENIGH documenta un deterioro sustantivo en la protección financiera de los hogares mexicanos. El gasto de bolsillo promedio pasó de $1,135 a $1,605 pesos trimestrales, un incremento real del 41.4%. El impacto fue marcadamente regresivo: los hogares más pobres (primer decil) aumentaron su gasto en salud en 83%, destinando hasta el 5.9% de sus ingresos a cubrir consultas, medicamentos o estudios.
Los hogares encabezados por trabajadores independientes sin seguridad social fueron los más vulnerables, destinando 2.7% de su ingreso a salud, frente al 1.4% de los afiliados al IMSS. Este aumento del gasto privado tuvo efectos empobrecedores: los hogares con gastos catastróficos crecieron 64.5%, pasando de 677,000 a más de 1.11 millones entre 2018 y 2024.
El análisis concluye que la pérdida de cobertura efectiva y el desabasto en el sector público generaron una privatización de facto. En 2024, el 66% de las personas que enfrentaron un problema de salud lo resolvieron fuera del sistema público, ya sea acudiendo a clínicas privadas, farmacias-consultorio o recurriendo a la automedicación.
En 2024, 44.5 millones de personas carecían de acceso a servicios médicos, el doble de los 20.1 millones reportados en 2018. Esta cifra equivale al 34% de la población. La carencia se acentúa en estados del sur y zonas rurales donde la infraestructura transferida al IMSS-Bienestar aún no ha sido completamente operativa.
Los tiempos de espera también son un indicador de la crisis de acceso: mientras en el IMSS la espera promedio es de 79 minutos, en un consultorio privado ronda los 25. Este diferencial explica la fuga de usuarios al sector privado, donde el pago directo se percibe como una forma de asegurar oportunidad y trato digno.
Lecciones de Brasil, Chile y Dinamarca: integración, garantías y financiamiento equitativo
La comparación internacional con Brasil, Chile y Dinamarca ofrece lecciones relevantes para México. En Brasil, el Sistema Único de Salud (SUS) ha logrado cobertura universal financiada por impuestos generales, con un modelo de atención primaria robusto. Chile, mediante su plan AUGE/GES, garantiza tiempos máximos de espera y cobertura financiera explícita, mientras Dinamarca representa el paradigma del sistema Beveridge; un modelo único, no segmentado y altamente equitativo.
En contraste, México mantiene una estructura fragmentada que segmenta el acceso según el estatus laboral. El país presenta el mayor gasto de bolsillo de América Latina (41.37% del gasto total en salud) y la tasa más alta de mortalidad tratable (175 por 100,000 habitantes). Estas cifras confirman que las barreras económicas se traducen directamente en muertes evitables.
El análisis concluye que la política sanitaria del sexenio 2018-2024 debilitó los cimientos institucionales del derecho a la salud. Las promesas de gratuidad no se tradujeron en acceso efectivo ni en una expansión real de los servicios.
Para revertir este deterioro, las recomendaciones de política pública apuntan a una reforma estructural con diez ejes:
- Construir un sistema único y universal que integre los subsistemas IMSS, ISSSTE e IMSS-Bienestar, eliminando la segmentación laboral.
- Financiar la salud con impuestos generales, desvinculando el acceso del empleo formal.
- Garantizar servicios explícitos y exigibles, con plazos máximos de atención al estilo del modelo chileno.
- Redefinir la gobernanza entre federación y estados, fortaleciendo capacidades técnicas locales.
- Involucrar al sector privado en el abasto bajo regulación de precios y control público.
- Fortalecer el Fonsabi, destinando sus recursos exclusivamente a enfermedades catastróficas e infraestructura.
- Reducir la desigualdad territorial, con inversión plurianual en regiones de mayor rezago.
- Avanzar en la digitalización del sistema de salud, con historia clínica única y receta electrónica.
- Priorizar la detección temprana de enfermedades crónicas y cáncer con metas nacionales obligatorias.
- Crear un sistema nacional de evaluación que mida desempeño, calidad y resultados de manera transparente.
El sistema de salud en México enfrenta el reto histórico de reconstruir su legitimidad social y capacidad operativa. Entre 2018 y 2024, la fragmentación institucional, el estancamiento fiscal y la pérdida de confianza pública revirtieron avances de casi dos décadas. De cara al próximo ciclo político (2025-2030), la prioridad deberá ser consolidar un sistema único, financiado por impuestos y orientado a resultados, donde el derecho a la salud sea efectivo y no declarativo.
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