México mantiene uno de los gastos públicos en salud más bajos de América Latina, equivalente al 2,7% del producto interior bruto, mientras el 39,1% del gasto sanitario sale directamente del bolsillo de los hogares. Un ensayo del investigador Sergio Meneses-Navarro, publicado en Gaceta Sanitaria (2025), sostiene que las reformas de las últimas décadas profundizaron la segmentación del sistema y comprometieron la universalidad en salud en México. El documento traza una línea continua entre la desigualdad social, el subfinanciamiento histórico y los retrocesos recientes en cobertura, acceso efectivo y protección financiera.
La desigualdad social marca el punto de partida del sistema
El análisis ubica el origen del problema en la estructura social. México registra uno de los índices de Gini más altos de la región, con un valor de 0,44 en 2024 según el World Bank Group. El 10% más rico concentra el 60% de la riqueza total y el 1% más rico cerca del 30%. A esa concentración se suma que el 36% de la población vive en pobreza multidimensional, el 8% en pobreza extrema y más del 70% de la población indígena se encuentra en situación de pobreza, de acuerdo con datos del CONEVAL citados en el ensayo.
Las brechas territoriales refuerzan esa desigualdad. La esperanza de vida al nacimiento varía más de ocho años entre entidades como Ciudad de México o Nuevo León y estados como Chiapas o Guerrero. La movilidad social permanece estancada, con siete de cada diez personas nacidas en pobreza que continúan pobres en la adultez. El autor argumenta que esta desigualdad estructural opera como obstáculo central para la universalización y que las reformas, en lugar de corregirla, ampliaron las brechas existentes.
¿Por qué el gasto público sitúa a México por debajo de la región?
El esfuerzo financiero público explica buena parte del rezago. Con un gasto total en salud del 5,7% del PIB y un gasto público del 2,7%, México destina proporcionalmente menos recursos que casi todos los países de la región, según la base de datos de gasto sanitario de la Organización Mundial de la Salud. El gasto público per cápita asciende a 337,8 USD, una cifra muy inferior a la de otras economías latinoamericanas. Solo el 51,9% del gasto total proviene del sector público, mientras el 39,1% corresponde a gasto de bolsillo, la modalidad de financiamiento que más limita el acceso efectivo y más empobrece a las familias.
Los resultados sanitarios acompañan ese bajo esfuerzo público. México presenta una esperanza de vida de 75 años, menor que la de Costa Rica, Chile, Uruguay y Perú. La razón de mortalidad materna alcanza 42,1 por cada 100.000 nacidos vivos y la mortalidad en menores de cinco años llega a 12,4 por cada 1.000, ambas por encima de países con mayor inversión pública.
| País | Gasto público en salud (% PIB) | Gasto de bolsillo (% del total) | Esperanza de vida (años) | Mortalidad materna (por 100.000) |
|---|---|---|---|---|
| Argentina | 6,5% | 26,4% | 77 | 33,2 |
| Chile | 5,0% | 35,5% | 81 | 9,9 |
| Colombia | 7,2% | 14,4% | 78 | 59,4 |
| Costa Rica | 6,8% | 22,4% | 81 | 24,1 |
| México | 2,7% | 39,1% | 75 | 42,1 |
| Uruguay | 6,9% | 16,3% | 78 | 15,3 |
Fuente: elaboración a partir de datos de OMS, World Bank Group y UNICEF (2022-2023) citados en el ensayo.
Segmentación y fragmentación, el diseño que limita la universalidad en salud en México
El sistema arrastra una estructura segmentada desde su origen institucional. En 1943 se creó el IMSS para trabajadores asalariados del sector privado y la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia para la población sin seguridad social. En 1960 se sumó el ISSSTE para trabajadores del sector público, junto con esquemas propios para PEMEX y las fuerzas armadas. El acceso quedó condicionado por la posición laboral de cada persona.
Esa segmentación generó diferencias marcadas en financiamiento per cápita, infraestructura, salarios del personal y calidad de la atención entre quienes cuentan con seguridad social y quienes carecen de ella. Algunos analistas describen esa configuración como una forma de apartheid sanitario, con recursos, derechos y resultados distribuidos de manera profundamente desigual. La reforma constitucional de 1983 reconoció el derecho a la protección de la salud, aunque coexistió con un sistema poblacionalmente segmentado e institucionalmente fragmentado. El ensayo describe la interacción entre ambos fenómenos como un círculo vicioso institucional, con sistemas paralelos que operan sin articulación y producen redundancias, brechas de cobertura y pérdida de eficiencia.
Del Seguro Popular al INSABI, una transición con retrocesos documentados
En 2003 se implementó el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), con el Seguro Popular como componente operativo y un diseño financiero tripartito entre Federación, estados y familias. Hacia 2018, alrededor del 90% de la población contaba con algún mecanismo de aseguramiento público y más de 53 millones de personas estaban afiliadas al Seguro Popular. El esquema redujo la incidencia de gasto catastrófico en la población más pobre, aunque mantuvo la dualidad entre seguridad social y población excluida, con desabasto de medicamentos, débil rectoría federal y portabilidad limitada de derechos.
Entre 2019 y 2020 el gobierno federal eliminó el Seguro Popular y creó el INSABI, con una lógica de recentralización y financiamiento exclusivamente federal. La cobertura por institución muestra el efecto de esa transición.
| Tipo de población | 2000 | 2005 | 2010 | 2015 | 2020 | 2023 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Seguridad Social | 42,2% | 38,7% | 39,5% | 32,8% | 43,1% | 54,4% |
| SP / INSABI / IMSS-B | 0,0% | 5,2% | 27,7% | 33,0% | 23,2% | 7,0% |
| Sin cobertura | 55,0% | 48,3% | 16,2% | 7,0% | 13,5% | 29,1% |
Fuente: elaboración propia del autor a partir de la referencia 9 del ensayo.
El ensayo documenta varios efectos asociados a la creación del INSABI.
- Más de 10 millones de personas sin seguridad social reportaron no tener acceso a servicios públicos de salud.
- Aumentó el uso de servicios privados, en particular en atención primaria.
- Se amplió la brecha de financiamiento per cápita entre personas con y sin seguridad social.
- Creció el gasto de bolsillo y el gasto catastrófico, sobre todo en los sectores más pobres.
- Se registró desabasto de medicamentos y vacunas, con caída en la cobertura de vacunación y en la atención materna, especialmente entre mujeres indígenas.
- Se reportaron retrocesos en indicadores como mortalidad materna y esperanza de vida.
¿Qué cambió con el tránsito al IMSS-BIENESTAR?
La reforma del artículo 4° constitucional en 2020 introdujo una distinción explícita y orientó la garantía estatal hacia la atención integral y gratuita de las personas que no cuentan con seguridad social, con lo que fijó un criterio de elegibilidad basado en la condición laboral. El INSABI quedó a cargo de operar ese sistema y, en 2023, fue reemplazado por el IMSS-BIENESTAR como proveedor principal para la población sin seguridad social, mediante el organismo público descentralizado creado por decreto del 31 de agosto de 2022.
El autor subraya que el IMSS-BIENESTAR funciona como una institución distinta del IMSS de la seguridad social, con gobernanza, infraestructura, personal y financiamiento propios y sin planes específicos de convergencia entre ambas. Hasta julio de 2025, solo 24 de las 32 entidades federativas se habían incorporado al modelo. En 2023 el país alcanzó la cobertura nominal más baja de personas sin seguridad social de los últimos quince años. La siguiente tabla resume las diferencias entre los tres modelos.
| Dimensión | SPSS (Seguro Popular) | INSABI | IMSS-BIENESTAR |
|---|---|---|---|
| Afiliación | Voluntaria, póliza renovable | Acceso automático | Acceso automático |
| Financiamiento | Tripartito (Federación, estados, familias) | Exclusivamente federal | Exclusivamente federal |
| Beneficios garantizados | Cartera explícita (CAUSES y Fondo de Protección) | Cobertura integral sin cartera definida | Cobertura integral sin cartera definida |
| Tutela de derechos | Mecanismos legales y administrativos | Sin mecanismos formales | Limitados, sin mecanismos formales |
| Tercer nivel de atención | Parcial, vía Fondo de Protección | No garantizada | Sujeta a convenios o al IMSS |
| Organización territorial | Servicios estatales descentralizados | Recentralización parcial | Recentralización mayoritaria, OPD en 24 estados |
Fuente: elaboración a partir del ensayo de Meneses-Navarro (2025).
Los retos y las propuestas para un sistema universal
El ensayo identifica el diseño segmentado como el principal reto del sistema y plantea una agenda de transformación. Entre los desafíos pendientes figuran la cobertura efectiva con atención continua y de calidad, la protección financiera frente al gasto de bolsillo, la adaptación territorial, cultural y epidemiológica de la oferta, el fortalecimiento de la rectoría de la Secretaría de Salud y un financiamiento suficiente que se aproxime al promedio latinoamericano.
Las recomendaciones del autor apuntan a un rediseño estructural.
- Establecer la ciudadanía como criterio único de elegibilidad para acceder a servicios de salud.
- Unificar los fondos de financiamiento bajo un esquema solidario basado en impuestos generales.
- Garantizar un paquete de beneficios común para toda la población.
- Eliminar barreras no financieras de tipo cultural, geográfico y discriminatorio, con medidas antirracistas dirigidas a poblaciones indígenas y otros grupos racializados.
- Construir consensos políticos y sociales de largo plazo y fortalecer la participación social en la rendición de cuentas.
El documento concluye que México cuenta con una amplia infraestructura pública y un gran número de personal asalariado que podrían sustentar la reorganización hacia un modelo universal. Aprovechar esa capacidad instalada depende de un diseño que elimine la segmentación, una rectoría estatal efectiva y una inversión pública sostenida, condiciones que las reformas recientes todavía no han resuelto.
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