Durante más de una década, los hospitales en Estados Unidos han buscado reducir reingresos de adultos mayores, impulsados por un programa federal que recorta reembolsos de Medicare cuando las tasas de readmisión superan lo esperado para ciertas afecciones. Un nuevo estudio de la Universidad de Michigan, publicado en JAMA Network Open, advierte que ese esquema habría aplicado sanciones por readmisión hospitalaria más altas de lo debido para algunos hospitales por un factor ajeno al desempeño clínico, la proporción de pacientes afiliados a Medicare Advantage en sus territorios.
La investigación sostiene que la distorsión surge porque el gobierno federal evalúa a los hospitales solo con datos de Medicare tradicional y excluye, en los cálculos de penalización, a los beneficiarios de Medicare Advantage administrado por aseguradoras privadas. Como estos afiliados tienden a ser más saludables, la falta de su información, sumada a un ajuste de riesgo insuficiente, puede hacer que ciertos hospitales “parezcan” peor evaluados y enfrenten multas infladas.
El HRRP y el incentivo financiero para reducir reingresos
El Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) recorta reembolsos de Medicare cuando los hospitales registran readmisiones más altas de lo esperado en adultos mayores con diagnósticos como insuficiencia cardíaca, neumonía y otras condiciones graves. En el diseño del programa, las tasas de reingreso dentro del mes posterior al alta se convierten en un indicador clave de desempeño.
De acuerdo con el material, el HRRP también ha actuado como catalizador de innovación hospitalaria. Se describen iniciativas para preparar mejor a pacientes y familias de cara al cuidado posterior a la hospitalización, además de apoyos virtuales en casa para reforzar seguimiento y autocuidado.
El estudio, sin embargo, introduce un matiz crítico: hospitales que han implementado medidas razonables para prevenir reingresos podrían estar siendo penalizados de forma desproporcionada, no por fallas en la transición del cuidado, sino por cómo se construye la métrica con la que se les evalúa.
La exclusión de Medicare Advantage como origen del sesgo
La investigación expone que el gobierno federal califica a los hospitales por desempeño en readmisiones usando únicamente datos de Medicare tradicional. Los datos de Medicare Advantage no se incluyen en los cálculos que determinan las sanciones del HRRP.
El problema, según el estudio, es que los afiliados a Medicare Advantage tienden a ser más saludables que los beneficiarios de Medicare tradicional, pero el ajuste de riesgo del programa de penalización no capta adecuadamente esas diferencias. En consecuencia, los hospitales que atienden a menos beneficiarios tradicionales y a más afiliados a Medicare Advantage pueden verse con un desempeño aparente peor.
El hallazgo se traduce en un efecto práctico: incluso si los hospitales aplican estrategias similares para reducir readmisiones, el método de medición puede generar comparaciones desfavorables para instituciones ubicadas en territorios con mayor penetración de Medicare Advantage.
Casi US$300 millones al año en multas “redistribuidas” sin justificación
El estudio sostiene que no incorporar datos de Medicare Advantage en el HRRP produce una redistribución injustificada de casi US$300 millones anuales en multas por readmisión a nivel nacional. Según el documento, esa cifra representa más de la mitad del total de multas anuales por reingreso que se imponen a los hospitales.
Las sanciones se informan públicamente cada año y suelen ser cubiertas por los medios, por lo que el impacto no es solo financiero: también influye en la lectura pública del desempeño institucional. En el marco descrito, los autores presentan el fenómeno como una consecuencia no deseada de la convergencia entre dos políticas: el crecimiento acelerado de Medicare Advantage y el uso del HRRP como instrumento de pago y evaluación.
El autor principal, Geoffrey Hoffman, Ph.D., profesor de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Michigan, lo resume así: “Medicare Advantage ha experimentado un crecimiento extraordinario en la última década, pero los responsables de las políticas no se han dado cuenta de las implicaciones de este crecimiento para la política de pago de Medicare, que se basa exclusivamente en la inscripción tradicional a Medicare”.
El crecimiento de Medicare Advantage cambió el contexto desde 2012
El material recuerda que cuando el HRRP empezó a calcular tasas de readmisión en 2012, el 29% de los adultos mayores y personas con discapacidad elegían planes Medicare Advantage. Hoy esa proporción es del 54%, aunque la distribución es desigual en el país.
Para dimensionar esa variabilidad, Hoffman y la autora principal Zoey Chopra, MA, mapearon la distribución y clasificaron más de 3.200 hospitales en cinco grupos según niveles de inscripción a Medicare Advantage en 1.486 condados. Chopra cursa estudios de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan y un doctorado en economía en la misma institución, además de ser becaria del Programa de Formación de Científicos Médicos.
El estudio también describe diferencias estructurales. Los hospitales en áreas con mayor inscripción a Medicare Advantage tenían más probabilidad de ser más grandes, sin fines de lucro, orientados a la enseñanza y urbanos frente a los ubicados en zonas con menor inscripción. Incluso al considerar el componente del programa que compara hospitales con “pares”, la tasa de inscripción a Medicare Advantage siguió siendo relevante en los resultados.
¿Qué cambiará con la norma de CMS y cuándo impactará las sanciones?
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una norma para comenzar a utilizar datos de Medicare Advantage en el programa. Sin embargo, el texto advierte que, incluso cuando entre en vigor a finales de este año, no afectará las sanciones hospitalarias durante varios años.
Los autores plantean preocupaciones sobre la exhaustividad de la información disponible y señalan que las diferencias en codificación de riesgos y políticas entre Medicare Advantage y Medicare tradicional podrían complicar las comparaciones de desempeño. Además, la norma pasaría a basar las sanciones en datos de reingresos de los últimos dos años, en lugar de tres.
Hoffman sostiene que, aunque la inclusión de Medicare Advantage casi duplica el volumen de datos para las comparaciones, el cambio a una ventana más corta, sumado a dudas sobre integridad y precisión, podría dificultar estadísticamente la evaluación del desempeño hospitalario. Como opción adicional a la norma, el estudio sugiere que CMS podría considerar el porcentaje de beneficiarios de Medicare Advantage en el área o base de pacientes del hospital dentro de los cálculos de tasa de readmisión y penalidad.
