PRONAM México: 32.766 unidades de primer nivel para estandarizar la atención

México avanza en una estrategia nacional para ordenar la práctica clínica en el primer nivel de atención. Los Protocolos Nacionales de Atención Médica (PRONAM), descritos en la revista Salud Pública de México, fueron diseñados para estandarizar decisiones en prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y referencia de padecimientos prioritarios.

El valor sanitario de esta estrategia dependerá sobre todo de su capacidad para insertarse en una red amplia, heterogénea y con alta participación de unidades públicas, privadas y consultorios adyacentes a farmacia.

El punto de partida es clínicamente consistente. Los primeros seis PRONAM se concentran en hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico, sobrepeso y obesidad, enfermedad renal crónica, primeros 1.000 días de vida y vacunación a lo largo del curso de vida. En conjunto, estos temas reflejan dos prioridades simultáneas, la respuesta a la carga crónica y el fortalecimiento de intervenciones preventivas desde etapas tempranas del curso de vida.

La mortalidad reciente respalda la pertinencia sanitaria del enfoque, aunque no permite atribuir de manera directa esos desenlaces a fallas del primer nivel. En las Estadísticas de Defunciones Registradas del INEGI, con información preliminar de enero a septiembre de 2025, se registraron 574.929 defunciones. Dentro de las diez principales causas de muerte, las enfermedades del corazón ocuparon el primer lugar, con 135.748 defunciones; la diabetes mellitus fue la segunda causa, con 80.249; las enfermedades cerebrovasculares ocuparon el séptimo lugar, con 24.492; y la insuficiencia renal, el décimo, con 12.451 defunciones.

Estas cuatro causas, relacionadas con el eje cardiometabólico, vascular y renal, concentraron 252.940 muertes, cerca del 44% del total reportado en el periodo. Esta lectura exige cautela. No todas esas defunciones son atribuibles a fallas del primer nivel y no todas resultan directamente evitables mediante protocolos clínicos.

Sí muestran que una parte sustantiva de la mortalidad mexicana se ubica en problemas donde la detección temprana, el control de factores de riesgo, la continuidad terapéutica y la referencia oportuna pueden modificar trayectorias clínicas. Las enfermedades del corazón y las cerebrovasculares operan como desenlaces de factores de riesgo que sí abordan los protocolos, como la hipertensión arterial y la diabetes, mientras que la enfermedad renal crónica figura de manera directa entre los seis PRONAM.

El reporte del INEGI ofrece otro elemento relevante. La carga no se expresa de manera homogénea en el territorio. En la tasa estandarizada de defunciones registradas por entidad federativa de residencia habitual, Chihuahua alcanzó 557 defunciones por cada 100.000 habitantes; Colima, 530; Sonora, 515; Baja California, 503; y Guanajuato, 502. El promedio nacional fue de 440. Este indicador corresponde a mortalidad general, no a mortalidad específica por enfermedades crónicas, y permite ubicar territorios con mayor presión sanitaria agregada.

El cruce con la base de establecimientos de salud de mayo de 2026 permite dimensionar el desafío operativo. El archivo registra 63.904 establecimientos. De ellos, 41.174 figuran en operación, mientras 22.673 aparecen fuera de operación; además, 33 se encuentran en proceso de construcción y 24 están pendientes de entrar en operación. Esta fotografía no mide calidad, productividad, disponibilidad de medicamentos ni suficiencia de talento humano, y sí muestra que la implementación de los PRONAM deberá apoyarse en una red real más acotada que el universo completo de establecimientos registrados.

Los renglones corresponden a clasificaciones distintas y no son aditivos. Consulta externa, hospitalización, apoyo y asistencia social son las cuatro categorías de tipo de establecimiento, que suman el total de 63.904. Primer nivel de atención corresponde al nivel de atención, y consultorios adyacentes a farmacia es una tipología incluida dentro de la consulta externa.

La consulta externa aparece como el componente central de esa red. En la base analizada, 52.705 establecimientos están clasificados como de consulta externa y 32.977 de ellos se encuentran en operación. A su vez, 32.766 establecimientos de primer nivel figuran operativos. Ambas cifras describen prácticamente el mismo universo ambulatorio, ya que casi todo establecimiento de primer nivel se clasifica también como de consulta externa, y coinciden en señalar que la estrategia PRONAM se juega principalmente en ese ámbito. Allí el paciente llega con factores de riesgo, síntomas iniciales o enfermedades crónicas que requieren seguimiento longitudinal, con frecuencia sin un diagnóstico consolidado.

El dato más relevante para la política de implementación es la presencia de consultorios adyacentes a farmacia. En la base, 11.622 establecimientos corresponden a esta tipología; 10.976 están en operación. Esto equivale aproximadamente a una tercera parte de los establecimientos de consulta externa operativos. El artículo de Salud Pública de México señala que la difusión de los PRONAM contempla servicios públicos y privados de primer nivel, incluidos los consultorios adyacentes a farmacias. Ese punto resulta determinante. En México, una proporción significativa del primer contacto ocurre fuera de la red pública tradicional, de modo que la estandarización clínica alcanzaría un efecto limitado si deja fuera estos espacios.

La distribución estatal introduce matices adicionales. Entre las entidades con mayores tasas estandarizadas de mortalidad general, Chihuahua cuenta con 938 establecimientos de consulta externa en operación y 399 consultorios adyacentes a farmacia operativos; Baja California registra 755 de consulta externa y 445 consultorios adyacentes a farmacia; Sonora, 779 y 272, respectivamente; Colima, 220 y 58; y Guanajuato, 1.228 y 521.

La tasa estandarizada se expresa por cada 100.000 habitantes y ajusta por estructura de edad. Las columnas de consulta externa y CAFS corresponden a conteos absolutos en operación, sensibles al tamaño poblacional de cada entidad. La comparación válida entre entidades en este cuadro es la razón entre consultorios adyacentes a farmacia y consulta externa operativa. La fila nacional reporta la tasa estandarizada del país y los totales nacionales de cada tipo de establecimiento en operación.

Estas diferencias sugieren que la implementación requiere un enfoque diferenciado y más de un canal institucional. En algunas entidades, los consultorios adyacentes a farmacia representan una proporción elevada de la consulta externa registrada en operación. En otras, el peso relativo de estos establecimientos es menor y la implementación dependerá más de unidades públicas, comunitarias o institucionales. En ambos escenarios, el reto principal va más allá de publicar el protocolo y consiste en asegurar que el personal que toma decisiones clínicas cotidianas conozca las rutas, las aplique y pueda referir cuando el caso lo requiera.

Para los actores del sistema, la pregunta central se desplaza desde si México necesita protocolos para el primer nivel hacia cómo asegurar que estos instrumentos se conviertan en práctica clínica verificable. La publicación de protocolos, infografías y herramientas digitales constituye un avance, y el impacto dependerá de condiciones adicionales como la capacitación del personal, la disponibilidad de insumos incluidos en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud, la integración en expedientes o herramientas clínicas digitales, los mecanismos de referencia y contrarreferencia, y el seguimiento de indicadores clínicos.

Por esa razón, los PRONAM abren una agenda de medición. Para hipertensión, diabetes, obesidad y enfermedad renal crónica, el seguimiento debería superar el conteo de documentos difundidos o profesionales capacitados. El sistema requerirá indicadores de control de presión arterial, control glucémico, identificación temprana de daño renal, continuidad terapéutica, referencia oportuna, abandono de seguimiento y complicaciones evitables. En vacunación y primeros 1.000 días de vida, la medición deberá observar coberturas, oportunidad, captación temprana y continuidad de intervenciones preventivas.

También será necesario diferenciar la implementación por tipo de prestador. En las instituciones públicas, el reto estará en incorporar los PRONAM a flujos de trabajo, capacitación, supervisión clínica, abasto y sistemas de información. En los consultorios adyacentes a farmacia, el desafío estará en alinear prácticas clínicas frecuentes con criterios nacionales, fortalecer rutas de referencia y evitar que la consulta episódica sustituya el seguimiento longitudinal que requieren las enfermedades crónicas.

La principal fortaleza de los PRONAM es su diseño conciso, aplicable y alineado con recursos disponibles en el primer nivel, lejos de una lógica exclusivamente especializada. Esta característica es relevante porque una guía extensa, aunque técnicamente correcta, puede tener baja utilidad en servicios con alta demanda, tiempos limitados de consulta y necesidades de decisión inmediata. La promesa de los PRONAM está precisamente en traducir evidencia clínica en rutas accionables para el punto de atención.

El panorama, entonces, se configura como una oportunidad operativa más que como una alerta. México cuenta con una estrategia nacional de estandarización clínica que se dirige a condiciones de alta carga y a intervenciones preventivas prioritarias. Al mismo tiempo, los datos de mortalidad y establecimientos muestran que su implementación deberá ser territorial, interinstitucional y capaz de dialogar con la red privada de bajo costo que participa en el primer contacto asistencial.